Hahnemann e il placebo

Qualche giorno addietro ho incontrato il mio medico omeopata, di tanto in tanto il mio reflusso gastro esofageo si fa sentire. Gli ho chiesto di darmi qualcosa per limitarlo. Avevo colpevolmente omesso di dirgli che, negli ultimi tempi, mi sono concesso più di qualche eccesso alimentare. Mi ha chiesto quanto stessi esagerando con il cibo. Non ho potuto sottrarmi alla cruda verità. Il mio intento profondo era quello di mantenere il mio regime alimentare dissoluto ed assumere qualche rimedio per fingere la mia guarigione. Ebbene non ha funzionato! il medico mi ha proposto una piccola correzione alimentare, rinviando l’assunzione di un rimedio non necessario. Ha fatto dell’altro: ha rianimato il mio senso di responsabilità nei confronti della gestione della mia salute. Se non faccio io per me, chi può fare per me?

Questa vicenda mi ha fatto riflettere su quanti farmcaci non necessari siamo abituati ad assumere, solo per una forma mentis consolidata, o per un’abitudine difficile da sradicare. La vicenda mi ha fatto pensare ad un gustoso articolo apparso su: “Il Medico Omeopata” del Luglio del 2015 di Robert Jütte (Direttore Istituto Storia della Medicina della Fondazione Robert Bosch di Stoccarda), tradotto da Anna Fontebuoni, sulla profonda conoscenza che S. Hahnemann, padre dell’Omeopatia, aveva del placebo.

Come la parola placebo è entrata nella terminologia medica

Per molto tempo il termine ‘placebo’ non ha fatto parte della pratica medica, anche se il fenomeno che chiamiamo ‘effetto placebo’ era noto negli ambienti medici e non. È stato solo intorno alla metà del XVIII secolo che si è iniziato a parlare del fenomeno, o almeno di un suo aspetto parziale, e il termine ‘placebo’ è entrato a far parte del gergo medico. In contrasto con l’opinione prevalente che fosse stato il medico scozzese William Cullen (1710-1790) a introdurre l’espressione nel linguaggio medico nel 1772, il merito va attribuito a un altro medico anglofono, Alexander Sutherland (nato prima del 1730 e morto dopo il 1773) di cui abbiamo scarse informazioni bi-bliografiche. Fu però Cullen, uno dei più autorevoli professori dell’Università di Medicina di Edimburgo, a diffondere questo termine negli ambienti medici. Nel 1772/3 egli usò per la prima volta la parola ‘placebo’ nelle sue conferenze cliniche di grande successo.

Riferì di un paziente a cui aveva prescritto un’applicazione esterna di polvere di senape nonostante non ne fosse convinto. ‘Ammetto di non aver fatto molto affidamento su di essa, ma l’ho data perché è necessario dare una medicina, e questo lo chiamo placebo. Se avessi pensato a una terapia interna, sarebbe stata una dose di polveri di Dover’. In un altro caso, da lui giudicato senza speranza, prescrisse una specie di medicina palliativa che riteneva inefficace, giustificando come segue la sua decisione eticamente dubbia: ‘Ho prescritto quindi un placebo puro, ma mi impongo la regola, anche nell’uso dei placebo, di dare quello che sarebbe stato l’uso comune di assunzione da parte del paziente’. Il ‘placebo’ di Cullen non era però una sostanza inerte. Si trattava di basse dosi di farmaci (una specie di pseudoplacebo) che egli riteneva inefficaci, data la gravità della malattia. La sua maggiore preoccupazione non era tanto prescrivere quanto fare in modo di assecondare il desiderio del paziente di avere un rimedio, anche se personalmente non credeva nella sua efficacia farmacologica (secondo lo stato delle conoscenze scien-tifiche di quel tempo).

Hahnemann e placebo

Trent’anni dopo, un medico tedesco di nome Samuel Hahnemann (1755-1843), ritenuto oggi il fondatore dell’Omeopatia, fu – per quanto ne sappiamo – il primo medico a somministrare placebo ai suoi pazienti in maniera sistematica e regolare. Sebbene la sua stravagante traduzione in tedesco della Materia Medicadi Cullen desse il via al famoso esperimento con la corteccia peruviana (che fu la vera scintilla di una nuova arte di guarigione, denominata poi Omeopatia), sembra proprio che Hahnemann non conoscesse le Conferenze cliniche dello stesso autore. Ecco perché non si imbatté nel termine ‘placebo’ usato dal famoso professore scozzese.

Senza dubbio, però, – come diremo in seguito – ne conosceva il principio, quello, cioè, di dare ‘qualcosa di non medicinale’ al paziente ansioso che si aspettava una terapia di qualche genere.

Metodi

I diari di casi clinici di Hahnemann dal 1801 al 1843 sono una fonte incomparabile per studiarne la pratica medica. Una parte di questo tesoro unico è stata pubblicata negli ultimi anni. Alcuni volumi sono stati studiati in profondità da omeopati e storici della medicina e hanno rivelato un Hahnemann ‘sconosciuto’, sempre pronto a sperimentare a beneficio dei suoi pazienti. L’analisi seguente si basa su documenti non pubblicati (lettere di pazienti, per esempio) conservati negli archivi dell’Istituto di Storia della Medicina della Fondazione Robert Bosch di Stoccarda. Si avvale anche dell’edizione critica del diario di casi clinici di Hahnemann e dei commenti redazionali già pubblicati. L’importanza del placebo nella pratica clinica di Hahnemann Molti credono ancora che l’Omeopatia sia un placebo. Sarebbero sorpresi nel sapere che Hahnemann, a differenza di gran parte dei suoi contemporanei, era a conoscenza del fenomeno che oggi chiamiamo ‘effetto placebo’. Prima di tutto, faceva una netta differenza fra i rimedi omeopatici somministrati secondo la legge dei simili e le sostanze farmacologiche che giustamente considerava medicine fittizie (per esempio il lattosio).

Poi, per quanto ne sappiamo, fu il primo medico a usare sistematicamente l’approccio terapeutico ‘in cieco’, cioè in cui i pazienti erano tenuti all’oscuro dell’identità dei farmaci. Un’attenta lettura dei diari di casi clinici di Hahnemann rivela che la percentuale di prescrizioni di placebo è molto alta. Nel diario n°22, del 1821, l’85 per cento dei rimedi è placebo. Così è anche nei suoi ultimi anni di vita. Nel periodo che va dal 1833 al 1835 più della metà di tutte le sue prescrizioni (54 per cento) è di placebo. I pochi studi di storia della medicina su singoli pazienti trattati da Hahnemann, per esempio il padre della famosa musicista tedesca Clara Schumann, Friedrich Wieck, rivelano che quasi un quarto di rimedi somministrati a questo paziente era non medicinale.

Forme di placebo di Hahnemann

Nei diari di casi clinici dal 1801 al 1843 Hahnemann contrassegna i placebo con il simbolo di paragrafo (§) (per esempio: D38, 172, riga19). È probabile che questo simbolo sia stato ispirato dall’abbreviazione di zucchero nella letteratura farmaceutica tedesca, che è ‘ff’. Una singola dose di polvere di placebo pesava 0,12-0,18g. Le polveri erano consegnate ai pazienti in piccoli incarti o bustine senza etichetta e contrassegnati solo da un numero. ‘Se il paziente volesse prendere tutti i giorni la medicina, l’omeopata potrebbe dargli tutti i giorni una dose di circa tre granuli di lattosio.

Ogni dose andrebbe contrassegnata da un numero progressivo. Il paziente non sapeva, quindi, quali di queste dosi contenesse il rimedio omeopatico e quali il lattosio. Hahnemann pensò anche a un sistema di occultamento: mandare il paziente a comprare i rimedi presso una farmacia del luogo, dove il farmacista avrebbe preparato e distribuito rimedi omeopatici e placebo senza poter distinguere fra i due, in modo da non influenzare il paziente. Un altro simbolo di placebo è un piccolo zero (o) sotto la riga (per esempio: D38, 41, riga 32), che indica che Hahnemann diede al paziente un globulo non medicinale. In alcuni casi lo preparò e diede lui stesso, con un simbolo speciale di placebo, e utilizzò un peso in once in uso nelle farmacie preceduto da numeri. Dopo una prima sperimentazione con conchiglie d’ostrica triturate (conchae) come placebo, all’inizio della sua pratica di medico omeopata, in seguito Hahnemann usò quasi esclusivamente lattosio.

A questa sostanza la Materia Medica omeopatica (come pure la moderna farmacologia!) non attribuisce alcun effetto medicinale. Hahnemann continuò a somministrare conchae fino alla metà degli anni Venti del 1800; nel 1828 questa sostanza entrò a far parte della Materia Medica (calcarea carbonica) come placebo, specialmente per i bambini. La figlia di 4 anni di un cocchiere, per esempio, nel 1822 ricevette 8 conchae. (Diario di casi clinici D 22, 412, riga 29).

Perché Hahnemann prescriveva il placebo

Nei primi anni della sua pratica medica, Hahnemann si trovò di fronte al problema che il paziente era abituato a prendere medicine tutti i giorni, come usava nella medicina ortodossa di quel tempo, mentre in omeopatia era importante lasciare che i rimedi sviluppassero fino in fondo la loro azione. In un saggio pubblicato sull’ Allgemeine AnzeigerderDeutschennel1814, Hahnemann diede ai colleghi la seguente raccomandazione: ‘Nel frattempo, prima di dare il secondo rimedio, si può placare la mente del paziente e il suo desiderio di medicinali con qualcosa di poco appariscente, come qualche cucchiaino al giorno di succo di lampone o zucchero di latte’. Nel suo libro sulle malattie croniche trattate con rimedi omeopatici, consigliò: ‘Non si può sradicare in quattro e quattr’otto un vecchio pregiudizio, per quanto pernicioso esso sia. Il medico omeopatico, perciò, sarà spesso costretto a consentire al paziente di prendere ogni giorno una dose di Saccharum lactis.

Tuttavia c’è una bella differenza rispetto alla gran quantità di rimedi prescritti dal medico allopatico.Se il paziente, abituato a essere intimidito dalla prosopopea della medicina ufficiale, si troverà a prendere ogni giorno una dose numerata progressivamente, si avranno grandi benefici psicologici. Il paziente non saprà infatti quale sia la dose attiva: se lo sapesse, la fantasia gli giocherebbe brutti scherzi ed egli potrebbe convincersi per autosuggestione di avvertire, in corrispondenza con l’assunzione del rimedio attivo, inesistenti sensazioni e modificazioni nel proprio organismo. Osserverebbe sintomi totalmente immaginari e vivrebbe in un continuo stato di inquietudine.

Se invece prenderà una dose al giorno, ignorandone il contenuto, non noterà nulla di nuovo nella sua salute e sarà (come conferma l’esperienza) più tranquillo e imparziale, non si figurerà effetti nocivi e potrà quietamente rilevare le reali variazioni del suo stato di salute, riferendo così al medico solo la verità. Sarà quindi meglio per lui prendere ogni giorno la sua polverina ignorandone il contenuto: in questo modo, non avendo notato alcun effetto il giorno prima, non se ne aspetterà nessuno nemmeno il giorno seguente’.Il motivo principale della somministrazione di placebo in Omeopatia fu quindi assecondare il paziente impaziente abi-tuato alla frequenza di somministrazione dei farmaci allopati-ci, non solo giornaliera, ma a volte anche ogni ora.

I diari clinici

Lo studio dei diari di casi clinici ha rivelato che il fondatore dell’Omeopatia dava il placebo ai propri pazienti anche nei casi in cui:

• non era sicuro di aver trovato il rimedio omeopatico giusto,

• il paziente gli sembrava così sensibile che voleva prima capire che reazione avrebbe avuto con il placebo,

• una donna iniziava ad avere le mestruazioni durante la terapia; allora Hahnemann interrompeva il verum e dava il placebo,

• un paziente era abituato a bere birra di odore molto forte e Hah-nemann pensava potesse contenere ingredienti medicinali.

Alcuni esempi dei diari sono utili a illustrare l’approccio pragmatico di Hahnemann:

• Un paziente di nome Barthols: ‘Belladonna non ha ancora mostrato il pieno effetto. Quindi solo 14 o § e presto Calc R.’ (Diario di casi clinici D38, 28, riga 44)

• Nel trattare un bambino Hahnemann notò: ‘oggi ancora una volta 6§ [scrupoli] j per non affrettare, perché il bambino si sente comunque bene’(Diario di casi clinici D16, 312, riga 17/18)

• A un paziente di nome Werther, Hahnemann diede solo placebo perché aveva preso una medicina allopatica (tisana di erbe) appena prima essere andato da lui: ‘questa mattina ha bevuto un infuso di viole, quindi solo 6§ [scrupoli] j’. (Diario di casi clinici D16, 415, riga 45)• Riguardo a una paziente donna: ‘Poiché le sono appena iniziate le mestruazioni, 6 [once] da curare di nuovo con il mesmerismo in futuro’.(Diario di casi clinici D16, 473, riga 14).

Inganno

Cosa pensava Hahnemann del fatto di ingannare il paziente? Era perfettamente consapevole che i suoi pazienti non dovevano sapere di ricevere un placebo. Persino lui usava la parola ‘inganno’, ma… il fine giustifica i mezzi: ‘I pazienti che hanno una solida fiducia nell’onestà e nell’esperienza del proprio medico, non esiteranno ad accontentarsi di una dose di zucchero di latte ogni due, quattro o sette giorni, secondo i loro desideri. Questo ciclo di cura non minerà mai la fiducia che ripongono nel medico’. Nella visione del mondo di Hahnemann condivisa da molti, anche da medici allopati fino ai nostri tempi, non c’era spazio per gli scrupoli etici che i medici hanno oggi, quando si chiedono se sono autorizzati legalmente e moralmente a dare a un paziente un placebo senza dirglielo. Hahnemann era già cosciente – lo dice lui stesso – che, perché il placebo fosse efficace, era necessario un saldo rapporto medico-paziente, fatto confermato da studi recenti sull’effetto placebo.

Hahnemann sapeva bene che non sempre l’inganno funzionava. Uno dei suoi pazienti, lettore entusiasta dei suoi scritti, aveva scoperto l’inganno ma gli era rimasto fedele: ‘Ho preso regolarmente la polvere anche se sono consapevole che quel numero (figura illeggibile, RJ) è una medicina di quelle che lei ha descritto nei suoi libri meritevoli che ho esaminato a fondo’.

Discussione

Quello che salta all’occhio è la rilevanza dell’uso intenzionale di placebo nella pratica omeopatica di Hahnemann. La ragione principale era soddisfare le eccessive richieste dei pazienti: Hahnemann non considerò mai il placebo come uno strumento terapeutico. In una lettera al suo allievo Ernst Stapf (1788-1860) affermò: ‘Il medico omeopata che rifiuta di dare placebo [l’originale in tedesco dice Schein-Arznei, medicina finta, RJ] deve risolvere e dare solo il rimedio utile dove e quando richiesto’. Questa affermazione è valida ancora oggi per tutti coloro che praticano l’Omeopatia. Oggi distinguiamo fra placebo puri (sostanze senza alcun effetto farmacologico, per esempio pillole di zucchero) e placebo impuri (sostanze con effetti farmacologici ma non per il disturbo che viene trattato). Alla fine del XVIII secolo, i medici che già prescrivevano placebo ogni tanto usavano di solito farmaci non molto efficaci per il caso specifico, per esempio un unguento blando. Nello stesso periodo, poche menti brillanti, come Samuel Hahnemann, ebbero l’idea geniale di usare sostanze inerti. Un’alternativa al lattosio usato come placebo in omeopatia furono le pillole di pane, che sembrano risalire agli anni Ottanta del 1700. Un articolo pubblicato nel 1787 sulla rivista tedesca Allgemeine Deutsche Bibliothek riferisce di un esperimento in cui il medico diede alla sua paziente pillole all’apparenza piuttosto costose, fatte di briciole di pane ricoperte di argento, al posto di un forte purgante. La medicina fittizia ottenne lo stesso risultato. Dopo aver detto alla paziente di cosa erano fat-te le sue sedicenti pillole purganti, la paziente le riprese ma da allora in poi non le fecero più effetto.

Conclusioni

Samuel Hahnemann, fondatore dell’Omeopatia, non aveva dimestichezza con il termine ‘placebo’ usato da William Cullen e altri medici inglesi suoi contemporanei per indicare la prescrizione di ‘qualcosa di non medicinale’ per far piacere al paziente. Conosceva però benissi-mo il fenomeno, come possiamo vedere dai suoi scritti e descrizioni di casi clinici. Egli faceva una netta distinzione fra farmaci omeopatici e sostanze farmacologiche, che considerava alla stregua di medicine fittizie (per esempio il lattosio). Un attento studio dei diari di casi clinici di Hahnemann rivela che la percentuale di prescrizioni di pla-cebo era molto alta (fra il 54 e l’85 per cento). Nella maggior parte dei casi egli contrassegnava i placebo con il simbolo di paragrafo (§).

Le cure mediche seguivano alcune regole: le polveri medicinali erano somministrate consegnando al paziente piccoli incarti o bustine senza etichetta e contrassegnate solo da un numero. Il paziente, quindi, non sapeva quale delle confezioni conteneva il rimedio omeopatico e quale solamente il lattosio. Hahnemann pensò addirittura a un sistema di nascondere l’identità delle sostanze facendole acquistare dal paziente presso una farmacia locale, dove nemmeno il farmacista sapeva la differenza, per non influenzarlo. Dopo i primi esperimenti con conchiglie di ostrica triturate, Hahnemann si servì in seguito quasi esclusivamente di lattosio. Esperimenti durati a lungo lo avevano convinto che lo zucchero del latte fosse farmacologicamente inerte: era infatti una sostanza di facile reperibilità che si poteva usare in grandi quantità a scopo alimentare senza effetti collaterali. All’inizio della sua pratica medica Hahnemann si era trovato ad affrontare il problema dell’abitudine dei suoi pazienti a prendere medicine tutti i giorni, come usava nella medicina ortodossa di quel tempo. La ragione principale della somministrazione di placebo fu quindi accontentare il paziente impaziente avvezzo a frequenti assunzioni di medicine allopatiche, non solo giornaliere ma talora anche orarie.Hahnemann era pienamente consapevole del fatto che i pazienti non dovessero sapere che assumevano un placebo. Usava addirittura la parola ‘inganno’ per questo suo modo di fare. Secondo la visione di Hahnemann condivisa da molti, anche da allopati di quei tempi, non c’era posto per scrupoli di ordine morale come abbiamo noi oggi, quando ci chiediamo se siamo autorizzati dal punto di vista legale o morale a dare a un paziente un placebo senza dirglielo.

Da Il Medico omeopata anno XX numero 59 luglio 2015

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